ביטוח? לא בטוח

האם פוליסת הביטוח תמלא את החלל שנוצר במקרה של איבוד כושר עבודה?

מאת: עו"ד רפאל אלמוג

הגבלת תקרת הפיצוי בתביעות אובדן כושר עבודה

החיים מלאי סיכונים, ואין אדם יודע מה יילד יום. אנו נוהגים לרכוש כיסויים ביטוחים, כמו ביטוחי אובדן כושר עבודה, למען תעמוד לימיננו חברת הביטוח בעת צרה ותשלם לנו תגמולים במקרה ונאבד את היכולת לעבוד.

אך, האם פוליסת הביטוח תמלא את החלל שנוצר במקרה של איבוד כושר עבודה? רבים אינם מודעים למצב האבסורדי הקיים בביטוחי אובדן כושר עבודה, המגביל את שיעור התגמולים לו זכאי מבוטח בעת פקודה לשכרו ערב איבוד הכושר, אף ביקש אדם לרכוש כיסוי ביטוחי רחב יותר. כך, יוצא מצב כי אדם משלם דמי ביטוח עבור כיסוי בגובה מסוים, ובעת פקודה זוכה לפיצוי אחר, נמוך יותר.

אבסורד משפטי

כאשר המחלה נמצאת בשלביה הראשונים, חולים רבים מעדיפים לנסות לשמור על שגרת חייהם, ככל שהדבר מתאפשר, ובין היתר ממשיכים לעבוד בתפקידם ערב גילוי המחלה. ההחלטה להמשיך לעבוד נובעת משיקולים שונים, בין היתר בשל מצב כלכלי או חשש מהידרדרות במצב הנפשי.

בשלביה המתקדמים של המחלה, לרוב תסמיניה הקשים מונעים אפשרות לתפקד באופן תקין. וכך, מרבית החולים שטרם הגיעו לגיל פרישה, נאלצים להפסיק לעבוד בשל מחלתם. עם זאת, אנו עדים למקרים לא מבוטלים בהם לפני שהם עוברים  להפסקת העבודה באופן מוחלט, החולים, שמנסים כאמור לשמור על אורח חיים תקין, ממשיכים לעבוד תקופות ממושכות בצל מחלתם, אם כי בהיקף משרה מצומצם.

צעד זה, הוא בבחינת אליה וקוץ בה, שכן על אף שמטרתו טובה, הוא למעשה טומן בחובו פגיעה בזכויות החולה מכוח ביטוח אובדן כושר עבודה ו/או קרן פנסיה, וכן מכוח ענף נכות כללית במוסד לביטוח לאומי. לפיכך, בבואו של חולה להחליט האם להמשיך לעבוד אם לאו, בצל מחלתו, אנו ממליצים לתת את הדעת להשלכות ההחלטה, בכל הנוגע לפן הביטוחי ולמימוש הזכויות.

חוזר פיקוח עתיק יומין

ככלל, שיעור התגמול החודשי לו זכאי מבוטח במקרה של אובדן כושר עבודה, הוא 75% מממוצע שכרו בשנים עשר החודשים שקדמו לאיבוד כושר העבודה (ועד לסכום הביטוח שנרכש בפוליסה, לפי הסכום הנמוך מבין השניים). במקרה שחולה, לפני פרישתו המוחלטת מעבודתו, הפחית מהיקף משרתו, ובהתאם נפגע שכרו, עלול להיווצר מצב לפיו התגמול החודשי לו יהיה זכאי מכוח הפוליסה ו/או קרן הפנסיה, יחושב לפי ממוצע שכרו הנמוך. מדובר לעיתים בהפרש של עשרות אלפי שקלים.

במקרה של איבוד כושר העבודה באופן הדרגתי ולא מיידי, עשוי להיווצר מצב שבו חרף תשלום דמי ביטוח במשך שנים לפי סכום ביטוח מסוים, יזכה אדם לתגמולי ביטוח הכפופים לממוצע שכרו, ותוך כך יצא מופסד ללא תגמולי הביטוח שציפה לקבל בעת רכישת הפוליסה. 

לפיכך, המלצתנו לחולים ששוקלים האם להמשיך לעבוד בהיקף משרה מצומצמת או להפסיק לעבוד לחלוטין, היא לחשוב היטב לפני שמפחיתים מהיקף המשרה, וככל והמחלה מתקדמת, לשקול להפסיק לחלוטין לעבוד, ולא לעשות זאת באופן הדרגתי. כך, יבטיחו לעצמם החולים כי התגמול החודשי לו יהיו זכאים, ישקף נאמנה את שכרם ערב אובדן כושר העבודה.

חשוב להזכיר בעניין זה, כי גם חולים שלא ביטחו עצמם בביטוח אובדן כושר עבודה או בקרן פנסיה, עדיין יכולים להיות זכאים לקצבה חודשית עקב חוסר יכולתם לעבוד, וזאת מכוח ענף נכות כללית בביטוח לאומי. בעניין זה, יש לשים לב, כי אחד מתנאי הזכאות לקצבה הוא קביעת דרגת אי כושר בשיעור העולה על 50%, כאשר הקצבה המקסימלית משולמת למבוטחים שנקבעה לגביהם דרגת אי כושר בשיעור העולה על 75%. לכן, ההמלצה בדבר הפסקת העבודה באופן מלא ולא מדורג, רלוונטית גם בכל הנוגע למימוש הזכויות מול הביטוח הלאומי.