מהי "שיטת מצליח" שחברות הביטוח משתמשות בה כדי להדוף תביעות של מבוטחי אובדן כושר עבודה, ואיך ניתן לעקוף אותה?
מאת עו"ד רפאל אלמוג
מגוון הנימוקים לדחייה של מבוטחי אובדן כושר עבודה רחב למדי. "אתה יכול לעבוד במשרה חלקית" ו"הפוליסה לא חלה על המחלה שלך", הם רק חלק מהנימוקים שחברות הביטוח נוהגות להציג למבוטחים המבקשים לממש את הזכויות בפוליסת אובדן כושר עבודה. פעמים רבות מדובר בתירוצים חסרי-בסיס, אך חברות הביטוח נתלות בהם כדי להתיש מבוטחים ולגרום להם לוותר על תגמולי הביטוח.
בכתבה שלפניכם, אנסה להציג את מקצת הנימוקים בהם נוהגות חברות הביטוח לעשות שימוש, למען תדעו כיצד להתמודד איתן.
יש כושר למרות המחלה
גם כאשר המבוטח סובל מפגיעה רפואית קשה עלולה חברת הביטוח לטעון כי כושר עבודתו לא נפגע, כפי שגילה מנהל ייצור בבית דפוס, שרותק לכסא גלגלים בעקבות מחלה נוירולוגית קשה.
המבטחת טענה כי המבוטח מסוגל להמשיך בעבודתו וסירבה לשלם לו תגמולי אובדן כושר עבודה, אך בעקבות תביעה שהגיש, הכריע בית המשפט לטובתו, לאחר שקבע כי עיסוקו מחייב מאמץ פיזי ניכר, שאינו מתיישב עם מצבו הרפואי.
"עיסוק סביר אחר"
לפי סעיף רווח בפוליסות אובדן כושר עבודה, אין די בכך שהמבוטח איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו המקורי לשם קבלת תגמולי ביטוח, אלא עליו להוכיח גם כי אינו מסוגל לעבוד ב"עיסוק סביר אחר", התואם את השכלתו הכשרתו וניסיונו. לפיכך נוהגות חברות הביטוח לדחות מבוטחים בטענה שהם מסוגלים לעבוד בעיסוק אחר. בית המשפט, עם זאת, עשוי לצדד דווקא במבוטח.
למשל, במקרה שהצגתי קודם, דחה בית המשפט את טענת המבטחת, כי המבוטח מסוגל לנהל עסק שאינו בית דפוס וקבע, כי ניסיונו והכשרתו של המבוטח לא הקנו לו כישורים לכך.
חריגים בפוליסה
מבוטח שנפגע בגבו עקב תאונה תבע תגמולי אובדן כושר עבודה מחברת הביטוח. להפתעתו, נענה בסירוב, בנימוק שהכיסוי הביטוחי בפוליסה אינו חל על פגיעות גב. בעקבות תביעה שהגיש, קיבל בית המשפט את עמדתו, לפיה הפוליסה אינה מחריגה פגיעת גב חדשה שאירעה בעקבות תאונה.
זוהי דוגמה לעוד נימוק דחייה אופייני של חברות הביטוח: הטענה כי המחלה או התאונה שבעקבותיה איבד המבוטח את כושר עבודתו, מוחרגת מהפוליסה. עם זאת בית המשפט יבחן כל מקרה לגופו, ולא בהכרח יקבל את עמדת המבטחת.
אי-גילוי
חברת הביטוח עלולה לטעון שמבוטח אינו זכאי לתגמולי אובדן כושר עבודה, מאחר ולא חשף בפניה את כל בעיותיו הרפואיות בשלב רכישת הפוליסה. ואולם, בתי המשפט נוטים להתייחס בחשדנות לטענות "אי-גילוי" מצד חברות הביטוח.
למשל, אם יוכח, כי המבוטח גילה למבטחת את כל הידוע לו על מצבו הבריאותי או כי המבטחת לא פעלה לבירור מצבו הרפואי של המבוטח, ורצתה למכור לו את הפוליסה בכל מחיר, יש לשער שבית המשפט יפסוק לטובת המבוטח.
לסיכום
למרבה הצער, אנו נתקלים מעת לעת ב"שיטת מצליח" זו, אך חשוב לדעת כי ישנן דרכים להתמודד עמה. כבר עתה נבקש להבהיר כי אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם לתגמולי אובדן כושר עבודה, אסור לומר נואש. מומלץ לפנות לייעוץ משפטי אצל עורך דין המתמחה בתחום על מנת לבחון הזכויות ולממשן, בין אם באמצעות פנייה למבטחת, ובין אם באמצעות הגשת תביעה לבית המשפט.