(כמעט) כל מה שרציתם לדעת על הקנאביס הרפואי, בפרט לחולי ה ALS

מאת: מורן וייס, עו"ס ומנהלת אגף התמיכה, ישראלס

השתתפו בהכנת הכתבה:

פרופ' פסח שוורצמן, יו"ר החטיבה לבריאות בקהילה, אוניברסיטת בן גוריון; היחידה לטיפול בכאב וטיפול פליאטיבי, שירותי בריאות כללית, באר שבע

יובל "טובי" זולוטוב, מנהל מערך הדרכה וחלוקה ב"תיקון עולם"

 

מהו הקנאביס?

קנאביס הוא שיח מחודד בגוון ירוק-זית הצומח פרא ומתרבה גם בתנאים אקלימיים קשים ובקרקעות עקרות. ההצלבות המורכבות וההכלאות הביולוגיות המבוצעות בצמח בשנים האחרונות, הולידו שורה ארוכה של זנים ושל תתי-זנים חדשים. הם נבדלים אלו מאלו בתכונות ובריכוזי החומרים הפעילים השונים שבהם. קיימים בו יותר מאלף מרכיבים כימיים, שכשלוש מאות ועשרים מהם בלעדיים לו בלבד, ומוגדרים לפיכך כקאנאבינואידיים, ובלטינית Cannabinoids . הם מכילים מולקולות ביואקטיביות ונחשבים לבעלי תכונות תרפויטיות. המפורסם שבהם הוא ה- D-9-THC, או בשמו המלא – Delta Nine Tetrahydrocannabinol.

 

אז מה הוא בעצם החומר הפעיל בקנאביס הרפואי?

בסוף שנת 1963 רשם צוות מדענים ישראלי, בראשותו של פרופסור רפאל משולם ממכון וייצמן למדע, את פריצת הדרך המשמעותית והחשובה ביותר בחקר הקנאביס: לראשונה בעולם הצליח הצוות לאתר ולבודד את מרכיב הצמח החשוב והפעיל ביותר, האחראי הישיר לאפקט שלו: דלתא תשע טטראהידרוכאנאבינול (D-9-THC). זהו למעשה המרכיב הכימי הפעיל בצמח הקנאביס , הגורם הישיר להשפעות הפיזיולוגיות והפסיכולוגיות שלו. הוא משפיע על מערכות העצבים המרכזית והאוטונומית בגוף וגורם תחושת התעלות – מצב זמני של רוממות רוח, רוגע, שלווה והסתכלות אופטימית בחיים. כמו כן, הימצאותו גורמת שינויים בתפקודים התחושתי, המחשבתי, התפישתי, הרגשי וההתנהגותי. למעשה, ה- THC ושאר החומרים הכאנאבינואידיים משפיעים על מספר רב של מערכות ביוכימיות בגוף, לרבות מנגנונים הקשורים למערכת העצבים המרכזית, כמו מנגנון הכאבים (המנגנון האנדורפיני) או מנגנוני הדלקות (המנגנונים הפרוסטגלנדיניים).

 

שימושים רפואיים בקנאביס ובמרכיביו

הקנאביס הרפואי עדיף, בהיותו תוצאה של מחקר ופיתוח. הוא אחיד ברמת ה- THC שבו, נקי מרעלים ומחומרים מזיקים, ומאפשר מעקב יעיל יותר אחר המטופלים שצורכים אותו. מחקרים רבים בחנו את השפעותיו הרפואיות של הקנאביס, וממה שידוע עד היום, דווח על יעילות אפשרית מסויימת.

שיכוך כאבים כרוניים לסובלים בעיקר מכאב עיצבי, ממחלת קרוהן ועוד.

הקלת עוויתות הנובעות מטרשת נפוצה (ms)

הקלת הפרעות תנועה הנובעות ממחלות עצביות

הפחתת תחושת בחילה והגברת הרעב והתיאבון

העלאת כיח

מניעת תסמיני מחלת הנפילה (epilepsy)

שיפור איכות החיים לחולים סופניים

 

חשוב לציין! השימוש בקנאביס רפואי דורש, מטעמים ברורים, פיקוח, הן מבחינה רפואית, הן מבחינת איכות החומר וניקיון החומר, הן מבחינה צרכנית (פיקוח על שיטת ההפצה והמחיר) והן מצד רשויות אכיפת החוק.

בהיבט הזה, הרי שגם קיים חשש לשימוש שלא על פי הנחיות רפואיות.

 

חסרונות השימוש בקנביס רפואי (תופעות לוואי)

בשימוש קצר טווח ייתכנו : עלייה בדופק, אדמומיות בעיניים, עלייה ברגישות, רצון לישון, הרפיה, אופוריה, דברנות וצחוק, שינוי בתפיסת צורות, הפרעה בכושר השיפוט, חרדה, פאניקה, הזיות ופגיעה בקואורדינציה המוטורית; חשוב לציין כי בדרך כלל שימוש חד פעמי בקנאביס רפואי אינו גורם נזק גופני או נפשי קבוע.

 

בשימוש קבוע(בתדירות תכופה)

שימוש קבוע בכמויות גדולות עלול לגרום לנזקים גופניים ונפשיים כגון: תגובות פרנואידיות, התקפי חרדה ופאניקה, קשיי הסתגלות, ליקויים בדפוסי התקשורת הבינאישית, אפטיה, וחוסר מוטיבציה.

 

כמו כן, לקנאביס עשויות להיות השפעות קוגניטיביות כלהלן:

1. פגיעה ביכולת הלמידה

2. פגיעה בזיכרון

3. פגיעה (לפעמים בלתי הפיכה) בתפקוד הקוגניטיבי

4. יצירת תלות בחומר

 

לקנביס גם עשויות להיות השפעות גופניות כלהלן:

1. התפרצות והחרפה במחלתם של חולי סכיזופרניה

2. פגיעה בדרכי הנשימה והפה עקב עישון ממושך

3. מחלה ריאתית כרונית חסימתית

4. פגיעה בהתפתחות העובר ומשקל לידה נמוך עקב שימוש במהלך ההיריון

5. פגיעה הורמונאלית בגברים ובנשים

6. היווצרות גידולים סרטניים

7. פסיכוזה

8. פגיעה בתפקוד הלב, שלשולים או עצירות, נטייה ללקות במחלות כבד

 

חשוב לציין, כי טיב הנזקים, דרגתם ועוצמתם שנויים במחלוקת בקרב החוקרים, וכמו כן יש מחלוקת בדבר הנזק משימוש מזדמן או חד-פעמי.

 

דרכי שימוש אפשריות

1. עישון

מחקרים מדעיים מראים שהדרך היעילה ביותר לצרוך אתהקנאביס היא בעישון. עשן הקנאביס נספג בריאות, כך שהשפעת העישון מורגשת מיידית (2-10 דקות). חלק מהמטופלים צורכים את הקנאביס במקטרת (רגילה או מקטרת מים) וחלקם ב"גלילות". ברוב המקרים, יש צורך בעישון של מספר שאיפות קטן בלבד ביום. לאחר תקופת הסתגלות, שמלווה בהדרכה מקצועית, המטופל מוצא לעצמו את המינון המתאים לו ביותר – בהתאם למצבו, לסדר היום שלו ולהשפעת התרופה עליו.

2. מכשירי אידוי

קיימים מכשירי אידוי ( VAPORIZER) שמחממים את הקנאביס ופולטים אדים שלו. אולם, מכשירים אלו יקרים, לא כ"כ זמינים לרכישה או לניסיון, ויעילות חלק מהם אף מוטלת בספק. חולים מונשמים יכולים להשתמש בקנאביס גם באמצעות שירשור של מכשיר אידוי על ידי "אמבו" למכשיר ההנשמה.

3. שילוב בבישול או באפייה

לשילוב קאנביס בבישול או אפייה יש צורך בהוראות מיוחדות. ספיגת הקנאביס דרך מערכת העיכול איטית מאוד ולכן ההשפעה מגיעה לפחות כשעה לאחר הצריכה, דבר שמקשה על קביעה נכונה ויעילה של מינונים (טיטרציה). חלק מהמטופלים מדווחים על יעילות התרופה גם בחליטה של הפרחים במים רותחים.

חשוב! קיימת חשיבות עליונה להדרכה מקצועית בתחילת תקופת השימוש, וגם לאורך הטיפול במידה וקיים שינוי במצב הבריאותי או שינויים בתגובה לתרופה.

 

עמדת ההסתדרות הרפואית בישראל

באופן עקרוני יש לאפשר שימוש בקנאביס רפואי לחולים הנדרשים לכך, בהתאם לתנאים ולמגבלות אשר נקבעו בהנחיות המקצועיות של האיגודים המדעיים של ההסתדרות הרפואית. יצוין כי טיפול בקנאביס רפואי אינו מהווה קו טיפולי ראשון באף מצב רפואי והשימוש בו הוא רק לאחר מיצוי הטיפולים הרפואיים המקובלים. יש להסדיר בצורה כוללנית, קפדנית ודחופה את מכלול האספקטים הנוגעים לטיפול בקנאביס רפואי, וביניהם:

1. סטנדרטיזציה של התרופה, בנוגע ל: דרך גידול ; איכות הקנאביס הרפואי (קביעות של כמות החומרים הפעילים – THC ו-CBD) ; ניקיון "ביולוגי" של המוצר (כמות נמוכה של טוקסינים ביולוגיים ואי הימצאות מתכות כבדות וחומרי הדברה).

2. מיסוד שרשרת ההפצה – כיום קיים קשר ישיר בין המגדלים למטופלים. זהו מצב בעייתי ואיננו מקובל לגבי תרופות מרשם בכלל ותכשירים הנכללים בפקודת הסמים המסוכנים בפרט. עמדת ההסתדרות הרפואית היא כי מצב זה אינו יכול להימשך. על כן, אנו סבורים כי יש למסד מנגנון ממשלתי אשר תפקידיו יהיו, בין היתר, כדלהלן:

א. הנפקת אישורי גידול שיכללו את הכמות המותרת, מיקום שטחי הגידול, הפיקוח על הגידול.

ב. קביעת היקף הצריכה, הנפקת אישורים למגדלים בהתאם לצריכה, פיקוח כי מתקיימים תנאי הגידול הנדרשים בהתאם לרישיונות שהונפקו.

ג. רכישת כל הקנאביס הרפואי בצורתו הגולמית, בדיקת איכותו, כמותו וניקיונו והפצתו למטופלים.

 

לסיכום, לאור היתרונות שייתכן וגלומים בשימוש בקנאביס רפואי, אנו סבורים כי עלינו לפעול כדי לאפשר את השימוש ב"תרופת טבע" זו. יחד עם זאת, אין להפוך את השימוש בקנאביס להפקר. ההסתדרות הרפואית החליטה למנות ועדה מקצועית שתכלול את נציגי האיגודים המדעיים הרלבנטיים לנושא כדי שיוציאו הנחיות מקצועיות שיכללו, בין היתר, את האבחנות הראויות, את יעילות הטיפול, את המינונים המקובלים, את המעקב אחר תופעות הלוואי, ואת דרכי השימוש והמעקב אחר המטופלים.

 

הליך הוצאת הרישיון לקנאביס רפואי בישראל

משרד הבריאות מנפיק רישיונות להחזקה ולשימוש בקנאביס רפואי בישראל, לאנשים הסובלים ממגוון רחב של מחלות. האחראי במשרד הבריאות על נושא הקנאביס הרפואי, המורשה לחתום על מתן/הארכת הרישיונות, הינו ד"ר יהודה ברוך (מנהל המרכז לבריאות הנפש ע"ש אברבאנל).

אז מה עושים?

כל רופא מומחה (במקרה זה, עדיף שיהיה זה נוירולוג) רשאי לשלוח לד"ר ברוך המלצה לשימוש בקנאביס רפואי עבור מטופל. על הבקשה לכלול את האבחנה הרפואית וכן את הניסיונות הטיפוליים שנעשו עד כה. בנוסף, על הבקשה לכלול את שם המטופל, את מספר ת.ז., את הכתובת ומספר הטלפון ליצירת קשר. כדאי לציין גם שם משנע .

במידה והבקשה מאושרת – הרישיון נשלח ישירות לכתובת המטופל.

במידה והבקשה אינה מאושרת- בדרך כלל ההודעה תישלח אל הרופא הממליץ עם סיבת הדחייה או עם בקשה להגשת מסמכים נוספים.

הרישיון הינו זמני וניתן לתקופה של בין 3 חודשים לשנה. חידוש הרישיון מתבצע באמצעות מכתב המלצה לחידוש הרישיון, מטעם הרופא הממליץ או המטפל.

 

פקס משרד הבריאות להעברת הבקשה: 03-5552774

טלפון משרד הבריאות לבירורים (רותי): 03-5089366

 

אספקת הקנאביס הרפואי נעשית באמצעות אחד הגופים שמשרד הבריאות אישר לאספקת התרופה., שם הספק יצויין במכתב הרישיון. הספקית הראשית של משרד הבריאות הינה חברת תיקון עולם. מזה מספר שנים הם מספקים לחולים הדרכה אישית באופן צריכת התרופה.

לפרטים או לשאלות, ניתן לפנות לתיקון עולם בטלפון 03-5445860, בפקס 153-3-5445860 או במייל [email protected]

 

על פי הרישיון, רק בעל הרישיון בעצמו יכול להגיע למרכזי החלוקה כדי לקבל את הקנאביס ולשנעו הביתה. כאשר האדם הצורך את התרופה אינו יכול לעשות זאת בכוחות עצמו, ישנן 3 אפשרויות לשינוע:

1. להיעזר בשירות שינוע של חברת תיקון עולם (בתשלום)

2. להסדיר מול משרד הבריאות "משנע" מטעם המשפחה (בן משפחה). לשם כך, יש לשלוח למשרד הבריאות בקשה בכתב בצירוף צילום ת.ז. של המשנע הרצוי, ותעודת יושר ממשטרת ישראל . אחרי שליחת המסמכים, משרד הבריאות מוסיף את השם ואת מספר תעודת הזהות. של בן המשפחה לרישיונו של החולה שלו מיועדת התרופה.

3. להיעזר במתנדב עמותת ישראלס, בעל אישור שינוע ממשרד הבריאות. יש לציין במכתב הפנייה את שמו של המשנע- ליעד דורבן.

 

כפי שציינו במדור החדשות, לקבלת סיוע בהסדרת ההליך ו/או בשינוע, ניתן לפנות למורן וייס, עו"ס ומנהלת אגף התמיכה בישראלס, באמצעות המייל [email protected]org.il, הנייד 052-3738008 או הטלפון 09-9556008.

 

תגובתה של ד"ר ויויאן דרורי, נוירולוגית מומחית, מנהלת מרפאת ה- ALS הארצית בביה"ח איכילוב:

החומר הפעיל בקנאביס הוא חומר פרמקולוגי, כמו בכל תרופה. אבל, להבדיל מתרופות, שבהן ההשפעות הרצויות והבלתי רצויות נבדקות בפרוטוקולים קבועים מראש לפני אישורן כתרופה, הקנאביס "צמח" בעולם הרפואה ללא תוכנית פיתוח מוגדרת. לכן רוב המידע שלנו לגביו נובע משימוש לא מתוכנן ולא מבוקר, של צעירים בריאים בגופם ובנפשם, ש"משתמשים". נראה שהחומר בטוח מאד לשימוש, עם מעט תופעות לוואי, כאשר המסוכנת בהן היא הופעת פסיכוזה (מצב בלבולי, הזיות). לצערנו, אין מספיק מידע מבוקר לגבי השפעת החומר על אנשים מבוגרים, הסובלים ממחלות נוספות, שנוטלים תרופות נוספות, עם פוטנציאל לאינטראקציות לא מוכרות ולא צפויות, שבהן ייתכן והאפשרות לפתח תופעות לוואי גבוהה יותר. לכן השימוש בקנאביס צריך להיות למטרה מוגדרת, אחרי מיצוי אפשרויות טיפוליות מקובלות, ובהשגחת רופא. לא מדובר בתרופת פלא לכל בעיה רפואית, אבל יש בהחלט מקום לשימוש נבון בו ברפואה המודרנית.

 

תגובתו של פרופ' פסח שוורצמן, יו"ר החטיבה לבריאות בקהילה, אוניברסיטת בן גוריון; היחידה לטיפול בכאב וטיפול פליאטיבי, שירותי בריאות כללית, באר שבע:

קנאביס הינו צמח אשר עם השנים יוחסו לו תכונות רפואיות מסוימות. הוא מכיל מעל 460 חומרים פעילים מהם יותר מ- 60 קנבינואידים. המוכר ביותר, ה- Δ9 – THC , הקיים גם כתרופה מוכרת, פועל על הקולטן CB1 ופחות על CB2. ה- CBD : קנבידיול פועל על הקולטן CB2 . פעילותם אינה בהכרח ישירה אלא באמצעות פעילות אנטגוניסטית לרצפטורי מישנה אשר משפיעים על . CB2 ACOMPLIA תרופה להרזיה חוסמת קולטני CB1 ותופעת הלוואי המרכזית שלה היא דיכאון (בקרב 20% מהמשתמשים). קנאביס רפואי אינו מהווה קו ראשון לטיפול בשום מקרה, אלא רק במקרים של סימפטומים שניסיונות מוכחים לטיפול פליאטיבי כשלו או גרמו לתופעות לוואי קשות. לצערי, אין נתונים על טיפול ספציפי בקנאביס בחולי ALS ונושא זה בהחלט ראוי למחקר.

 

תגובתו של מיכאל הרמן, חולה ALS 26 שנים:

אני משתמש בגראס רפואי כבר 8 חודשים. מאז, אני ישן טוב יותר (ומשתמש פחות בכדורי שינה), מרגיש רגוע יותר ואפילו אוכל טוב. העישון גורם לי לריכוז טוב יותר וכמובן, גם לסוטול קל שתמיד נעים…  בסה"כ- אני באופן אישי חווה שיפור משמעותי בזכות השימוש בגראס הרפואי כתרופה, ולכן בעד השימוש לחולי ALS.

 

תגובתו של ד"ר רוני צבר, רופא משפחה ורופא פליאטיבי, מנהל רשת מרפאות צבר:

כמו בכל שאר הטיפולים האחרים הקשורים ברפואה פליאטיבית בחולי ALS , גם בנושא השימוש בקנאביס רפואי יש מעט מאוד ניסיון ומחקר רפואי בחולי ALS ועיקר המידע נשען על ניסיון מצטבר בחולי סרטן. מהמידע המועט הקיים עולה ששימוש בקנאביס יכול להקל על תלונות של חוסר תיאבון, דיכאון, כאב, ספסטיות (כיווץ יתר לא רצוני) של שרירים וריור יתר. ההשפעה המטיבה הייתה לשעות בודדות בלבד אחרי כל עישון של סיגרית מריחואנה. לא נצפתה הטבה בתסמינים של קושי בדיבור ובבליעה וקושי בתפקוד המיני. כאמור, מדובר במידע ראשוני וחלקי בלבד, אולם משום שההשפעה היא מאוד אישית ומשום שמדובר בתופעות לוואי יחסית קלות מאוד וחולפות, יש מקום לאפשר לחולי ALS לנסות גראס רפואי ולבדוק את ההשפעה על התסמינים שלהם.

 

תגובתו של ד"ר מרק גוטקין, מנהל מרפאת ה- ALS בביה"ח הדסה עין כרם:

יש מצבים שבהם הגראס הרפואי עוזר מאוד לאנשים עם ALS, בעיקר בשיפור סימפטומים של חרדה, הפרעת שינה, כאבים, נזילת רוק מהפה וחוסר תיאבון. כמו כן, יש דיווחים על שיפור ברמת הספסטיות של השרירים. למרות שיש עבודות שרימזו על השפעה חיובית גם על מהלך המחלה, אין שום עדות מחקרית לכך בבני אדם, ולכן מי ששוקל להתחיל שימוש בקנאביס רפואי, צריך להבין שמקבלים את זה לצורך טיפול בסימפטומים בלבד. יחד עם זאת, קנאביס רפואי אינו בשביל כולם. צריך לזכור שמדובר בחומר שמשנה את תפקודו הקוגניטיבי של הפרט המשתמש בו, בזמן השימוש, ואף עלול להשפיע לרעה, בייחוד בכל הקשור ליחסים בין-אישיים לתפקוד החברתי והתעסוקתי. בנוסף, יש אנשים שלא אוהבים את ההשפעה על מצבם הרגשי, ולדעתי תמיד צריך להתחיל במינונים קטנים וכן לא לקחת את זה אם חוששים \ מפחדים מזה.